中国控烟公益志愿者登记表 编号:
姓名 | 性别 | 身份证 | 编号 | |||||||||||||||||||||||||||
工作单位 | 执 业 所 址 | |||||||||||||||||||||||||||||
现 在 住 址 | ||||||||||||||||||||||||||||||
毕业学校 |
专业 | 毕业 时 间 | ||||||||||||||||||||||||||||
现在职务 | 职称 | 医师执照号 执业注册号 | ||||||||||||||||||||||||||||
工 作 经 历 | 时间 | 从事单位何工作、有无绩效 | 证明人 | 电话 | ||||||||||||||||||||||||||
值得自豪成就 | 已加社团组织 | |||||||||||||||||||||||||||||
直销公司 | ||||||||||||||||||||||||||||||
对中国爽爽戒烟《中国戒烟医学》科学原理 | 了解□ | 熟悉□ | 掌握□ | |||||||||||||||||||||||||||
是否已经自主完成中国科学戒烟原理的试题作业 | 是□ 否□ | 首次得 分 | 二次得分 | |||||||||||||||||||||||||||
抽烟年份 | 每天吸烟数量 | 包 根
| 戒过几次烟 | |||||||||||||||||||||||||||
有无病症 | 就医医院 | |||||||||||||||||||||||||||||
愿否成为戒烟公益志愿者 | 是□ | 否□ | 愿否接受媒体采访和留永恒形象在媒体上? 是□ 否□ | |||||||||||||||||||||||||||
愿意在自己的诊所或______设立中国控烟健康指导站: 是□ 否□ | ||||||||||||||||||||||||||||||
联系电话 | 邮箱/微信 | |||||||||||||||||||||||||||||
主办方 审 批 | 获准注册证号 |
本次项目活动由:中国 爽爽戒烟(www.cjgreen.cn)中国科学戒烟论坛(www.jieyanba.cn)
东 阳 市 控 烟 协 会
中国控烟协会 成员单位 :东阳市苍健医药有限公司
——联合举办,联系电话:0579-86692279